酪農共済/共済手続き書類

１．被保険者の告知書

酪農共済を申し込み時、詳細告知が必要な時の帳票

酪農共済: ダウンロード記入見本

２．取扱団体用帳票

（１）新規および増口申し込み時の取扱団体用帳票

酪農共済／酪農ハイ・メディカルＳＵＰＥＲ／所得補償特約加入申込書: ダウンロード記入見本
酪農年金加入申込書: ダウンロード記入見本
こども共済加入申込書: ダウンロード記入見本

（２）減口・脱退・死亡など異動報告時の取扱団体用帳票

酪農共済・医療共済・所得補償特約・こども共済: ダウンロード記入見本; ダウンロード（Excel入力式）
酪農年金: ダウンロード記入見本; ダウンロード（Excel入力式）

３．酪農共済/医療共済/所得補償特約/酪農年金脱退帳票

（１）ご加入の「酪農共済制度」および「酪農年金制度」を脱退（減口）する時の帳票

脱退一時金・年金支払請求書（兼脱退通知書）

ダウンロード
記入見本

※酪農共済法人負担型にご加入の方は、５．（１）の帳票となりますので、ご注意ください。

（２）ご加入の「酪農ハイ・メディカルSUPER」/「酪農ハイ・メディカルSUPER-Ⅱ」/「所得補償特約」を脱退する時の帳票

酪農医療共済「脱退届」

ダウンロード
記入見本

４．給付金・保険金支払請求書ほか

ご加入している各制度の死亡保険金・入院給付金などを請求手続きする帳票
必要書類をご確認のうえ、下記帳票からダウンロードしてください。
追加で書類が必要となる場合があります。ご了承ください。
なお、下表の（２）、（３）、（１１）については、全国酪農協会より郵送にてご案内致します。
※所得補償特約のご請求については、終診され、全ての休業期間終了後のご請求となります。

帳票下記帳票名をクリックして、ダウンロードしてください。	死亡	病気による		ケガによる
帳票下記帳票名をクリックして、ダウンロードしてください。	死亡	入院手術	所得補償	入院手術	通院	後遺障害	所得補償
（１）給付金・保険金請求書（３枚必要） ※注１
（２）死亡診断書
（３）後遺障害診断書
（４）入院・通院診断書 ※注２
（５）診療状況報告書 ※注３
（６）災害事故状況報告書
（７）交通事故証明書
（８）休業証明書
（９）加入者の戸籍謄本
（１０）死亡保険金受取人の印鑑証明書
（１１）入院状況報告書 ※注３
（１２）代表受取人届
（１３）病気外来手術申告書 ※注３

注１：酪農共済法人負担型のご請求分については、
　　　５．（２）の帳票となりますので、ご注意ください。
注２：所得補償のご請求時は、必ず2025年10月改訂版を使用して、
　　　「医学的に就業が全く不可能と判断された期間」の記入を依頼してください。
注３：「（４）入院・通院診断書」の書類にかえて請求できる場合がございます。
　　　下記簡易取扱規定をご確認ください。

簡易取扱規定

■災害通院保険金の請求について

【原則】
（１）：給付金・保険金請求書
（４）：入院・通院診断書
（６）：災害事故状況報告書

【簡易取扱】
災害通院保険金の給付金合計額が１００万円以下のとき、「（４）：入院・通院診断書」の取り寄せを省略して「（５）：診療状況報告書」（本人記入）と「領収書」のコピーにて請求できます。
請求内容により追加書類を依頼する場合がございますので、ご了承ください。

■災害及び病気入院給付金・保険金の請求について

【原則】
（１）：給付金・保険金請求書
（４）：入院・通院診断書

【簡易取扱】
簡易取扱については全国酪農協会にご相談ください。

■病気外来手術見舞金の請求について

【原則】
（１）：給付金・保険金請求書
（４）：入院・通院診断書

【簡易取扱】
「（４）：入院・通院診断書」の取り寄せを省略して「（１３）病気外来手術申告書」（本人記入）と「領収書」のコピーと手術名・手術日の分かる「診療明細書」（もしくは「手術同意書」）のコピーにて請求できます。
請求内容により追加書類を依頼する場合がございますので、ご了承ください。

５．酪農共済制度「法人負担型契約」関連帳票

（１）脱退（減口）する時の帳票

脱退一時金・年金支払請求書（兼脱退通知書）･･･法人（事業主）契約専用: ダウンロード記入見本

（２）死亡保険金・入院給付金などを請求手続きする帳票

給付金・保険金支払請求書･･･法人（事業主）契約専用: ダウンロード記入見本

６．酪農傷害共済用帳票

（１）改姓等による「変更届」（変更依頼書）

（２）脱退時の「脱退届」（変更依頼書）

（３）異動（加入・脱退等）時の取扱団体用帳票

ダウンロード（Excel入力式）

７．酪農がん共済制度関連

（１）酪農がん共済掛金計算シート（ 2021 年 3 月改訂版）

ダウンロード

（２）異動（加入・脱退等）時の取扱団体用帳票

ダウンロード（Excel入力式）

（３）酪農がん共済「脱退届」

８．酪農共済制度取扱変更届

（１）酪農共済制度取扱変更届